Anal Apse ve Fistül Nedir?

Anal apse, makat (anüs) veya rektum komşuluğunda içi iltihap ile dolu bir boşluktur. Yaklaşık %90’ı makatın iç bölümündeki salgı bezlerinin enfekte olması sonucu gelişir. Bakteriler, dışkı partikülleri veya sindirilemeyen maddeler bu salgı bezlerinden birinin kanalını tıkayabilir ve makat etrafındaki dokularda iltihaplı içeriklerin bir tünel üzerinden apse boşlukları içinde toplanmasına neden olabilir. Makat apsesi oluşan hastaların yarısında bu tünel oluşan apsenin ameliyatla boşaltılmasından sonrasında açık kalmaya devam eder ve bir fistül gelişebilir. Anal fistül, makat etrafındaki cilt ile iltihaplı apse boşluğunu veya doğrudan anal kanalı birbirine bağlayan bir tüneldir. Fistül olgularına anal apse eşlik edebileceği gibi, apse oluşmadan doğrudan fistül gelişerek makat etrafında küçük bir delikten iltihaplı akıntılar oluşabilir. 

SINIFLAMA

Anal apseler, yerleşim alanlarının anüs ve etrafındaki yapılarla olan ilişkilerine göre sınıflandırılır: perianal, iskioanal, intersfinkterik ve supralevator. En sık perianal, en az ise supralevator yerleşimde görülürler. Bu apse tiplerinden herhangi biri anüs veya rektum çevresinde yay şeklinde kenarlara doğru uzanım gösterirse atnalı apse olarak adlandırılır.  

Anal fistül sıklıkla geçirilmiş veya güncel bir anal apse nedeniyle oluşur. Fistüller makat kasları (anal sfinkter) ile olan ilişkilerine göre sınıflandırılırlar: interssfinkterik, transsfinkterik, suprasfinkterik ve ekstrasfinkterik. En sık görülen form intersfinkterik olup, en nadir görülen ise ekstrasfinkterik fistüllerdir. 

Her iki sınıflama apse ve fistüllerin cerrahi tedavilerinin planlanmasında ve başarılı sonuçlar alınmasında son derece önemlidir. 

Semptomlar

Makatta ağrı, şişme, makat etrafında ciltte kızarıklık ve ateş, bir anal apse geliştiğinde en sık izlenen bulgulardır. Bazen makattan kanama veya idrar sorunları (idrar yapmayı başlatma güçlüğü, ağrılı işeme vb.) eşlik edebilir. 

Makat fistülü saptanan hastalarda sıklıkla daha öncesinde boşaltılmış bir apse öyküsüne rastlanır. Makat ağrısı, makat etrafından akıntı, makat çevresinde irritasyon ve bazı durumlarda makattan kanama anal fistül yakınmaları arasında yer alır. 

Muayene

Öncelikle geçirilmiş makat bölgesi yakınmaları ve uygulanan tedaviler sorgulanarak ayrıntılı bir tıbbi öykü alınmalıdır. Makat çevresinde kızarıklık, ateş, şişme (ödem) ve dokunmakla hassasiyet sıklıkla saptanır. Apselerin büyük bölümünün dışarıdan gözle görülebilir olmasına karşın, bazen makatta ve çevresinde göze çarpan bir bulgu olmayıp hasta sadece makatta ağrı (özellikle dışkılamada artan) tarifleyebilir. Bu durumda parmakla yapılan makat muayenesi ağrılı olabilir ve tanıda yol göstericidir. 

Anal fistüllerde muayene esnasında sıklıkla makat çevresinde içinden iltihap, kan veya dışkı materyalleri gelen bir delik (dış ağız) görülür. Özellikle bu deliğin kenarlarının etraf ciltten kabarık oluşu uzun süredir var olan bir fistülü düşündürür. Parmakla makat muayenesi esnasında dış ağızdan iltihap akıntısı olabilir. Bazı fistüller kendiliğinden kapanabilir ve akıntı aralıklı görülebilir. Bu durumda muayene ile tanı güç olmakta ve hastanın tarif ettiği bulgulardan yola çıkılarak ek tetkikler istenmesi gerekebilmektedir. 

Görüntüleme Yöntemleri

Makat apse ve fistüllerinin çoğunda tanı muayene bulguları ile konulur ve tedavi planlanır. Bazı durumlarda fistülün yapısını ve makat bölgesi kasları ve diğer yapılarıyla olan ilişkisini anlamak için ek tetkikler yapılması gerekli olabilir. Günümüzde bu amaçla endoanal ultrasonografi (EUS) kullanılabilir: derin yerleşimli apseler, atnalı uzanım gösteren apseler ve fistül traktının ilerleyiş yolunun gösterilmesi. Karın içi organlarla ilişkili hastalıklardan (örn Crohn hastalığı) kaynaklandığı düşünülen apselerde bilgisayarlı tomografiden faydalanılabilir. Özellikle kompleks fistüllerin haritalaması amacıyla pelvik MR (manyetik rezonans görüntüleme) kullanımı ile %90 oranında başarılı planlama yapılabilmektedir. 

Anal Apse Tedavisi

Makat apselerinin tedavisi cerrahi yöntemle içerdikleri iltihabın boşatılmasıdır. Anüs kenarına bir kesi yapılarak enfeksiyon boşaltılır. Yüzeyel apselerde lokal anestezi ile uyuşturularak boşaltılabildiği gibi derin yerleşimli apseler ameliyathane koşullarında genellikle genel anestezi altında hasta uyutulduktan sonra boşaltılırlar. Diyabet hastaları gibi doku iyileşmesi veya bağışıklık sistemi baskılanmış kişilerde apse boşaltması sonrasında hastanede uzun dönem yatırılarak antibiyotik tedavisi uygulanması gerekli olabilir. 

Apse boşaltılmasını (drenaj) takiben hastaların yaklaşık yarısında anal kanalı makat etrafındaki cilde bağlayan bir fistül gelişebilir. Cilde açıldığı noktaya dış ağız denilir ve buradan akıntı gözlemlenebilir. Eğer fistül aktif olarak anal kanal ile bağlantılı iken derideki dış ağız iyileşirse tekrarlayan (nüks) apseler oluşabilir. Fistül ortadan kaldırılana dek birçok hastada aralıklı iyileşme görünümünü takip eden tekrarlayan ağrı, şişme ve akıntı atakları gelişebilir.

Antibiyotikler cerrahiye alternatif bir tedavi yöntemi olarak kabul edilmezler. Hatta, cerrahi yöntemle boşaltılan basit apselerde antibiyotik uygulamasının ek yarar getirip getirmediği tartışmalıdır. Belli durumlarda antibiyotik kullanımı önerilmektedir: bağışıklık sistemi baskılanmış veya yaygın selülit (deri-derialtı doku enfeksiyonu) oluşan kişiler vb. Yapay (prostetik) kalp kapağı olan hastalar, geçirilmiş bakteriyel endokardit (kalp enfeksiyonu) öyküsü olanlar, doğumsal (konjenital) kalp hastalığı olan kişiler ve kapak sorunu olan kalp nakli uygulanmış hastalarda antibiyotik kullanımı önerilmektedir.

Anal Fistül Tedavisi

Günümüzde henüz anal fistül tedavisi için etkili bir ilaçla tedavi yöntemi bulunmamaktadır ve bir fistülün tedavi edilebilmesi için hemen her zaman ameliyat gereklidir. Eğer fistül basit bir yapıda ise (makat kaslarının çok az bir bölümünü içeriyorsa) fistülotomi uygulanabilir. Bu yöntemde fistül kanalı üzerini örten deri ile birlikte açılarak iç ağız ile dış ağız birleştirilir. Ortaya çıkan çöküntü alanı da içeriden dışarı doğru yeni gelişen iyileşme dokusu (granülasyon) ile doldurulur. 

Apse boşaltma işlemi esnasında fistül saptanırsa aynı seansta ameliyat edilebilir. Ancak, bazen fistül apse boşaltma işleminden haftalar hatta yıllar sonra ortaya çıkabilir. Fistülotomi en eski tedavi yöntemlerinden biri olup yüksek bir başarı oranına (%92-97) sahiptir. Öte yandan, fistülotomi esnasında makat kaslarının belli bir bölümü kesildiğinden gaz ve dışkı kontrolü (kontinens) etkilenebilir. Fistülün tipi, hastanın anatomisi ve bağırsak kontrolü dikkate alınarak iyi seçilmiş olgularda uygulanabilmektedir. 

Fistülotomi haricinde makat kaslarının kesilmesini içermeyen farklı cerrahi tedavi yöntemleri de mevcuttur. Fibrin glue yönteminde etraf dokularla kaynaşmasını sağlamak amacıyla fistül kanalının içine özel bir doku yapıştırıcısı sıkılır. Herhangi bir kas dokusuna hasar vermemesi avantajlı olsa da tedavi başarısı düşük (%50) bir yöntemdir. Anatomik yapıda kalıcı bir değişikliğe neden olmadığından tekrarlanabilir veya başarısız olgularda ikinci bir yöntemin uygulanmasına engel oluşturmaz.

Fistül tıkacı (anal fistula plug), fistül kanalını dolduran yapay bir doku maddesi olup kanalla kaynaşması hedeflenen bir yöntemdir. Bu yöntemde de kaslara bir müdahale yapılmaz, ancak fibrin glue gibi tedavi başarısı %50’den yüksek olmayan bir yöntemdir. 

Endoanal ilerletme flebi (advacement flap), özellikle kompleks fistüllerde veya fistülotomi ile makat fonksiyonlarının ciddi oranda bozulacağından endişe edilen hastalarda tercih edilen bir yöntemdir. Fistül kanalının iç ağzı sağlıklı, doğal komşu dokular ile kapatılır ve fistülün kaynağının düzeltilmesi hedeflenir. Tedavi başarısı %50-70 düzeylerinde bildirilmektedir. Crohn hastalığı, kanser, radyoterapi öyküsü, geçirilmiş fistül cerrahisi durumunda tedavi başarısı daha düşüktür. Bu yöntemle makat kaslarına müdahale edilmez, ancak makat fonksiyonlarında bir miktar bozulma gözlenebilir. 

Makat kaslarını koruyarak uygulanan diğer bir anal fistül ameliyatı ise LİFT (ligation of intersfincteric fistula tract) yöntemidir. Makat bölgesindeki iç ve dış kasların arasına girilerek bu bölgeden ilerleyen fistül kanalı bağlanarak uygulanır. Kasları koruyan bir yöntem olması avantaj oluştururken, diğer yöntemlere kıyasla yeni bir teknik olduğundan uzun dönem sonuçları (makat fonksiyonlarına etkisi) değerlendirilmeye devam etmektedir.

Seton nedir?

Bahsedildiği üzere, fistül kanalı makat bölgeside çok miktarda kasın etrafından dolanıyor ve fistülotomi ile bu kasların kesilmesinin makat fonksiyonlarına zarar verme riski yüksek ise ilk tercih edilecek yöntem bir drenaj (boşaltma) setonu olabilir. 

Genellikle ince bir lastik ip tüm fistül kanalının içinden geçirilerek yerleştirilir ve serbest iki ucu birbirine bağlanarak anüste fistül kanalını içeren bir halka oluşturulur. Seton sıklıkla 8-12 hafta süreyle yerinde tutularak fistülün içinde birikmiş artık doku ve iltihap hücrelerinin boşalması ve ip (seton) boyunca fistül kanalının yoğunlaşması sağlanır. Ağrısız bir yöntem olup tuvalete çıkmayı etkilemez. Kontrollerde iltihap gerilediğinde ve fistül kanalı olgunlaştığında yukarıda tarif edilen cerrahi yöntemlerden biri uygulanarak fistül tedavi edilebilir.

Crohn Hastalığında Fistül Tedavisi

Anal fistül, tüm sindirim sistemini etkileyebilen iltihabi bir hastalık olan Crohn hastalığında sık görülür. Bu hastalık, makat fonksiyonlarını olumsuz etkiler, zira makat çevresinde gelişen apse ve fistüller nedeniyle tekrarlayan ameliyatlar nedeniyle makat kaslarında sıklıkla hasarlar ortaya çıkar. Crohn hastalığına bağlı gelişen anal fistüllerde tedavide ilaçlar ön planda tercih edilirken, cerrahi enfeksiyon varlığında veya ilaç tedavisini desteklemek amacıyla uygulanır. Tedavi her hastanın bireysel ihtiyaçlarına göre planlanmalıdır. 

İyileşme süreci nasıl olur?

Ameliyat sonrası dönemde ağrı kesiciler, dışkı yumuşatıcı ilaçlar ve lifli gıdalardan zengin beslenme ile ağrı kontrol altına alınır. İyileşme döneminde 1-2 hafta ev istirahati ile günde birkaç kez ılık suyla duş alınması, kabız kalmaktan ve tuvalette aşırı ıkınmaktan kaçınılması önemlidir. 

Anal apse veya fistül tekrarlar mı?

Apselerin %50’si ikinci bir apse veya fistül halinde tekrarlayabilir. Uygun tedavi ve tam iyileşme bulguları saptandıktan sonra ilerleyen zaman içinde fistüllerin uygulanan tekniğe bağlı değişken oranlarda tekrarlama olasılıkları vardır. Nüks fistüllerin yönetimi zor ve karmaşık bir süreç olup birden fazla ameliyat ile farklı tekniklerin ardışık uygulanması gerekli olabilir.