Rektovajinal Fistül

Rektovajinal fistül kadınlarda kalın bağırsağın son bölümü olan rektum ile vajen arasında açıklık olması durumudur. Eğer bu açıklık kalın bağırsak ile vajen arasında ise kolovajinal fistül, vajen ile hemen makat arasında ise de anovajinal fistül adı verilir.

Hastalar tekrarlayan vajinal enfeksiyonlar nedeniyle ciddi sağlık problemi yaşarken, vajenden kontrolsüz gaz ve/veya büyük abdest gelmesi nedeniyle de sosyal yaşamlarında önemli ölçüde kısıtlanmalar olur.

Rektum ve vajen arasındaki açıklığın genişliğine ve düzeyine bağlı olarak şikayetler değişir. Sıklıkla tekrarlayan vajinal enfeksiyonlar, vainal kötü kokulu akıntı, gaz veya büyük abdest gelmesi ve cinsel temasda ağrı başlıca hasta şikayetleridir.

Bu bezlerde sert dışkılama, ıkınma ve de benzeri bir durumla yaralanma ya da tıkaç meydana gelmesi ile şişlik, apse oluşuyor. Apse de kendini kızarıklık, ağrı, hassasiyet, dolgunluk ve de ateş ile gösteriyor. Apse varlığında boşaltılması şart. Aksi takdirde daha ciddi, ölümcül durumlar ortaya çıkabiliyor. Apse ya kendiliğinden patlamakta ya da cerrahi olarak kontrollü şekilde boşaltılmakta. Tercihen cerrahi boşaltılması. Boşaltılan apselerin yarısından çoğunda fistül gelişebilmekte.

  1. DOĞUM SONRASI VE VAJİNAL TRAVMALAR;

    Rektovajinal fistülün en sık sebepleridir. Yırtıkların geliştiği zor doğumlar sonrasında %0,1 oranında görülmektedir.

  2. İNFLAMATUAR BARSAK HASTALIKLARI;

    Özellikle Chron gibi iltihabi barsak hastalıklarında hastalığın görülme riski yüksektir.

  3. IŞIN TEDAVİSİ (RADYOTERAPİ);

    Rahim, rahim ağzı, vajen ve rektum kanserlerinde bu bölgeye uygulanan ışın tedavisi sonrasında hastalarda rektovajinal fistül ve vezikovajinal fistül (vajen ile idrar kesesi arasında ki fistül) görülme sıklığı artar.

  4. GEÇİRİLMİŞ AMELİYATLAR;

    Hemoroid, makat sarkması, rektosel, rahim ve rektum kanseri ameliyatlarından sonra rektovajinal fistül görülebilir. Rahim, vajen ve rektum kanserlerinde cerrahi sonrası hastalığın nüks etmesine bağlı da fistül gelişebilir.

  5. ENFEKSİYONLAR;

    Makat ve cinsel organ bölgesindeki gelişen abseler sonrasında RVF görülebilir. Sigmoid kolon da yaş ilerledikçe bazı kişilerde divertikül adı verilen baloncuklar gelişir. Bunların kendiliğinden delinmesi ile divertikülit ve karın içi abse gelişebilir. Özellikle rahimi alınan kadınlarda bu abse vajene bosalır ve kolovajinal fistül dediğimiz hastalık gelişir.

Hasta şikayetlerinin çoğu direkt tanıya götürse de, ayrıntılı bir jinekolojik, proktolojik muayene ve endoskopik inceleme gereklidir. Hastanın daha önceki sağlık geçmişi incelenmeli ve fistül gelişimine sebep olabilecek hastalıkların ortaya konabilmesi amacı ile gerekli radyolojik incelemeler yapılmalıdır. Makatı saran, gaz ve büyük abdest tutmayı sağlayan kasların değerlendirilmesi de ayırıca önemlidir. Ancak bu şekilde fistül seviyesi, büyüklüğü ve nedeni belirlenerek doğru bir tedavi seçimi yapılabilir.

Rektovajinal fistüller ikiye ayrılır;

1-Yerleşim yerine göre fistüller

Yerleşim yerine göre belirlenen fistüller alçak seviyede ve yüksek seviyede fistül olarak adlandırılır. Yüksek seviyedeki rektovajinal fistüller makat bölgesinden uzakta oluştuğu için komplike fistüllerdir ve genelde tedavisi zordur. Müdahale genelde batından girilerek yapılır.

Alçak seviyedeki rektovajinal fistüller ise makat bölgesine yakın olduğu için kolay tedavi edilebilirler. Müdahale makattan girilerek yapılır.

2-Büyüklüğüne göre fistüller

Ortalama bir fistül 1-2 cm çapındadır. Bu bilgi dahilinde 0.5-1 cm arasındaki rektovajinal fistüllere küçük;1-2 cm çapındaki rektovajinal fistülere orta;2.5 üzeri rektvajinal fistüllere ise büyük çaplı fistüller denir.

Fistülün büyüklüğüne ve yerine bağlı olarak, idrara çıkma ve hijyen konusunda küçük semptomlar veya önemli sorunlarınız olabilir. Bir rektovajinal fistülün belirtileri ve semptomları aşağıdakileri içerebilir:

  • Vajinanızdaki gaz, dışkı veya sızın geçişi
  • Kötü kokulu vajinal akıntı
  • Tekrarlayan vajinal veya idrar yolu enfeksiyonları
  • Vulina, vajina ve vajinanız ile anüs arasındaki bölgedeki tahriş veya ağrı (perineum)
  • Cinsel ilişki sırasında ağrı

Rektovajinal fistüllerin kendiliğinden iyileşme şansı bazı özel durumlar dışında yok denecek kadar azdır, bu nedenle esas tedavisi cerrahidir. Cerrahi tedavi seçimi tamamen fistülün gelişim nedenine, yerine ve büyüklüğüne göre değişir.

  1. Doğum travmasına bağlı gelişen RVF hastalarında sıklıkla makat kaslarında yırtık eşlik eder. Öncelikli tedavi bu bölgedeki enfeksiyonun giderilmesidir. Sonrasında anüs (transanal yaklaşım), vajinal yoldan (transvajinal yaklaşım) yada anüs vajen arası bölgeden yaklaşımla (transperineal yaklaşım) açıklık kapatılır ve yırtık olan makat kasları tamir edilir.
  2. Crohn hastalığına bağlı gelişen RVF?ler de tedavi zor, nüks oranları da yüksektir. Öncelikle enfeksiyon ortadan kaldırılmalı, abse varsa boşaltılmalı ve kolit kontrol altına alınmalıdır. Sonrasında fistül rektum veya vajinal dokular kullanılarak (Endorektal veya transvajinal ilerletme flep yöntemleri) kapatılabilir. Crohn hastalığına bağlı tekrarlayan RVF?lerde büyük abdestin geçici olarak dışarı alınması (stoma) ve ileri flep yöntemleri (rektal sleeve tekniği) yapılabilir.
  3. Radyoterapiye (ışın tedavisi) bağlı gelişen RVF?lerde öncelikle kanser hastalığının nüks etmediği gösterilmelidir. Radyoterapinin rektumda verdiği yaygın hasar nedeniyle bölgesel onarımlar genelikle başarısızlıkla sonuçlanır. Bu nedenle bu tür fistül tiplerinde kas dokuları kullanılarak açıklığın kapatılması (Gracilis kas interpozisyonu ve Martius flep yöntemleri) denenebilir. Fakat genellikle bu fistül hastalarında ancak karın yolu yaklaşım ile başarılı sonuçlar alınabilmektedir. Bu cerrahi teknikte (Aşağı anterior rezeksiyon ve perianal pull-through kolo anal anastomoz) radyoterapiden etkilenmiş hastalıklı rektum çıkartılır ve kalın barsak anüse tekrar bağlanarak tekrar barsak devamlılığı sağlanmış olur.
  4. Enfeksiyonlara bağlı en sık kolovajinal fistüller görülür ve hemen her zaman tedavisi cerrahidir. Karın içinde genellikle sigmoid kolonda tekrarlayan divertikülit atakları sonrası vajen ve sigmoid kolon arasında zaman içinde fistül gelişebilir. Karın yolundan tercihan laparoskopik yöntemle hastalıklı barsağın alınması ve tekrar barsak devamlığının sağlanması ile başarı oranları %100 dür.

Mavi boya testi: Vajinanın içerisine bir gazlı bez yerleştirilir ve makattan içeriye mavi boya (metilen mavisi) verilir. Rektovajinal (rektovaginal) fistül olması halinde, vajinanın içerisinde ki gazlı bezin bu mürekkep şeklinde boya ile maviye boyandığı fark edilerek teşhis koyulur.

Anoskopi: Yalnızca makat kanalının görüntülenmesi işlemidir.

Rektoskopi: Yalnızca rektum olarak ifade edilen kalın bağırsağın son bölümünün, endoskopiaracılığı ile incelenmesi işlemidir.

Sigmoidoskopi: Kalın bağırsağın sol yarısının endoskopi ile incelenmesi işlemidir. Basit bir lavman işleminin ardından yapılır.

Kolonoskopi: Kalın bağırsağın tamamının endoskopi ile incelenmesi işlemine denir. İşlemden bir gün önce müshil ilacı alınarak bağırsağın temizlenmesi sağlanır. Daha çok bir iltihabi bağırsak hastalığı şeklinde olarak karşımıza çıkan Crohn hastalığının teşhisi de oldukça önemlidir.

Fistülografi: Fistül deliği, ağzından içeriye bir kateter sayesinde, suda eriyen bir röntgen ilacı (kontrast madde) verilerek röntgen çekilir. Bu şekilde fistülün yerleşimi ve dağılımı hakkında bilgi edinmeye çalışılır

Bilgisayarlı tomografi: Bugünün koşullarında fistülografi ile sağlanmış olan bilgilere, daha çok bilgisayarlı tomografi ile daha detaylı bir şekilde ve leğen kemiği (pelvik taban) kaslarını da gösterecek şekilde ulaşabilmek mümkündür.

İntravenöz pyelografi (İVP): İdrar yolları röntgeni çekilerek, fistül il varsa fistül ile ilişkisi araştırılabilir.

Anorektal manometri: Makat içine bir kateter yerleştirilerek hastaya makat kaslarını kasması ve gevşetmesi istenilir ve bu yöntem sayesinde makat kaslarının gücü araştırılır.

Balon atılım testi: Makat içine yerleştirilen su ile dolu bir balonu, hastaya makat dışına itmesi istenilir. Balon 50 ile 60 ml sıvı ile şişirildiği zaman, hasta balonu makat içinde tutamaz ise, gaz ve dışkı tutamama (inkontinens) teşhisi konur

Anorektal elektromigrafi: Dış makat kasına (eksternal anal sfinkter) elektrot yerleştirilerek makat kaslarının gücü ölçülür.

  • Defekografi: Makat kanalının içine baryum adı verilen kireç benzeri ilaç doldurularak röntgen çekilir ve anorektal açı ölçülür ve bu değerlendirme sonucunda hastanın dışkı tutma yeteneği hakkında fikir edinilir.
  • Manyetik rezonans görüntüleme ( MRG ): Manyetik rezonans görüntüleme (MRG) ile makat kaslarının durumu, kasta bir yırtık olup olmadığı belirlenir.
  • Erus: endoanal ultrasonografi – EAUS veya endorektal ultrasonografi – ERUS ile makat kaslarındaki yaralanma bölgesi gösterilebilir. Tanı değeri % 90-100 arasındadır.

Tanı doğru olarak belirlenir ve fistülün çeşidine bağlı olarak en uygun tedavi yöntemi uygulanırsa tekrar etme olasılığı oldukça düşüktür.

Bu konuda net bir bilimsel kanıt olmamasına karşın, cerrahların büyük bir bölümü, ameliyat sonrasındaki ilk günlerde, dikiş hattını zorlamaması için sulu ve yumuşak gıdalar önerirler.

Doç. Dr. Emre Sivrikoz, FEBS(C)

TOP