Anal Fissür (makat çatlağı)

Anal Fissür Nedir?

Makat çatlağı (anal fissür) kalın bağırsağın sonlanarak cilde ulaştığı bölüm olan anal kanal derisinde oluşan bir yırtık/çatlaktır. Tuvalet esnasında ağrı ve temizlenirken birkaç damla kan görülmesiyle sık karşılaşılır. Toplumda sık rastlanır, yakınmalar özellikle hemoroid (basur) ile benzerlik gösterir.

Anal fissür her yaşta görülebilir, kadınlarda ve erkeklerde sıklığı benzerdir. En sık (%85-90) anüsün arka bölümün orta hatta gelişir, %10-15 olguda ön bölümünde görülür. Nadiren her iki bölümde birden oluşabilir. Orta hat haricinde sağ veya sol kenarlarda görülen fissürler farklı bağırsak hastalıklarına (Crohn hastalığı vb) eşlik edebilir ve ayrıntılı tetkik edilmesi gerekir.

Makat çatlağında hangi yakınmalar görülür?

Tipik olarak dışkılama esnasında keskin bir acı, sonrasında da zonklama şeklinde ağrılara neden olur. Ağrı birkaç dakika ile sınırlı kalabilir veya bazen saatlerce sürebilir. Temizlenme esnasında sıklıkla tuvalet kağıdında birkaç damla kırmızı kan geldiği veya klozete damladığı görülür. Tuvalet ihtiyacı (dışkılama) haricinde belirgin yakınmalar görülmez. Hastalar tuvalete çıkmaya korkarlar ve ağrı nedeniyle ihtiyaçlarını ertelemeye gayret ederler. Ancak, dışkının kalın bağırsağın son bölümünde (rektum) su içeriğinin geri emilmesiyle birlikte sertleşmesi tuvalet esnasında yaşanan ağrıları artırmaktadır.

Hastalık uzun süredir mevcutsa, çatlak yarasının kenarında ele takılan deri katlantıları sık görülür.

Ameliyatsız tedavi

  • Lifli gıdalardan (sebze-meyve) zengin beslenme ile dışkının yumuşak, şekilli ve dolgun kıvamda olması sağlanır
  • Bağırsak yumuşatıcı ilaçlar dışkının rahat çıkmasına yardımcı olur
  • Bol su içmek (8-10 bardak) dışkının sertleşmesini önler
  • Ayakta 10-15 dakika ılık su ile duş almak –özellikle tuvalet sonrası makat kaslarının gevşemesi ve rahatlaması için- hem yeterli temizlik hem de ağrıların rahatlaması açısından faydalıdır
  • Makat çevresine uygulanan ağrı kesici içerikli kremler rahatlama sağlayabilir
  • Makat kaslarını gevşeten kremler spazmı engelleyerek kasların gevşemesine yardımcı olur ve çatlak yarasının iyileşmesini sağlayabilir

Anal fissür neden oluşur?

Genellikle anüsün iç yüzeyinde sert dışkılama, aşırı ıkınma gibi nedenlerle deride çatlama olur. Nadiren yumuşak dışkılama alışkanlığı olanlarda veya ishal sonrasında da oluşabilir. Makatta oluşan bu yara şiddetli ağrıya neden olur, bu bölgedeki kasların spazma girerek aşırı kasılmasına yol açar. Basınç artışına bağlı olarak bu alanda yara bölgesine giden kan akımı azalır ve iyileşme gerçekleşemez. Tuvalete çıkıldıkça ağrı arttığından ve spazm oluştuğundan bir kısır döngü meydana gelir ve makatta ağrılı, kronik bir yara gelişir. Tedavide bu kısır döngünün kırılması amaçlanır.

Anal fissür akut (yeni oluşmuş) veya kronik (8-12 haftadır süren) formlarda olabilir. Akut fissürler anüs derisinde basit bir yırtık / kesik görünümündedir. Kronik fissürlerde ise kesik yarasının kenarları kabarık ve şiş görünümde olup skar (nedbe) dokusu izlenir, ayrıca makat kenarında ele takılan bir deri katlantısına ve makatın iç tarafındaki yara ucunda bir şişliğe (hipertrofik papilla) sıklıkla rastlanır.

Hastalar makat çatlağı yakınmalarını sıklıkla hemoroid (basur) ile karıştırırlar ve tanı konulması gecikebilir. Bu esnada akut başlayan fissürler kronik forma dönüşürler. Benzer şekilde enfeksiyon, kanser, ülseratif kolit, Crohn hastalığı, sifilis, tüberküloz, lösemi, HIV/AIDS gibi diğer hastalıkların tanısında özellikle hastaların tarif ettiği yakınmalar fissür ile karıştırılabilir, uygun yöntemlerle muayene ve tetkikler yapılmaz ise tanı ve tedavide gecikmeler yaşanabilir.

Anal fissür nasıl tedavi edilir?

Makat çatlaklarının tedavisinde her zaman ameliyat gerekli olmaz. Öncelikle dışkının şekilli ve yumuşak kıvamda olmasını sağlamak amaçlanır. Lifli gıdalardan, özellikle sebze ve meyvelerden zengin gıdalarla beslenme faydalıdır (toplam 25-35 gram lif/gün), ayrıca bol su içilmesi ve dışkı yumuşatıcı ilaçların kullanımı önerilebilir. Ağrı kesicili kremler ve ılık su ile duş alınması sayesinde makat bölgesinde özellikle tuvalet sonrası gelişen zonklayıcı ağrılarda azalma gözlenebilir. Kabızlığı artırdıkları için narkotik grup ağrı kesiciler tercih edilmezler. Bu önlemler ile akut fissürlerin büyük bölümü kronik hale gelmeden tedavi edilebilir.

Kronik çatlaklarda makat kaslarını gevşeten ve spazmı azaltan kremler mevcuttur. Hastaların ayrıntılı değerlendirilmesini takiben belli durumlarda ilk seçenek olarak ameliyatla tedavi de önerilebilir. Muayene bulguları, hastalığın süresi ve hastanın beklentileri bir arada değerlendirilerek tedavi süreci belirlenir.

Makat çatlağı tekrarlar mı?

Anal fissürler kolayca tekrarlayabilir, tamamen iyileşmiş bir fissür sert bir dışkılamayı takiben tekrar gelişebilir. Ağrı ve kanama geçse bile düzenli bağırsak alışkanlıklarının korunması ve liften zengin beslenmeye devam edilmesi önemlidir. Bu önlemlere rağmen tekrarlayan fissürlerde ileri tetkikler yapılması gerekli olabilir.

İyileşmeyen anal fissürler nasıl tedavi edilebilir?

Konservatif yöntemlerle düzelmeyen fissürler tekrar muayene edilmelidir. Düzelmeyen sert veya sulu dışkılama, nedbe (skar) varlığı veya makat kaslarında spazm iyileşmeyi geciktirir. İnflamatuvar bağırsak hastalıkları (Crohn hastalığı), enfeksiyonlar veya anal hastalıklara bağlı yakınmalar fissürle benzerlik gösterebilir. Geçmeyen makat ağrısı durumunda bu hastalıklara yönelik ayrıntılı değerlendirme yapılması gerekebilir. Bu amaçla kolonoskopi çekimi ve gerekli durumlarda ameliyathane masasında genel anestezi altında makat bölgesinin detaylı muayenesi uygulanabilir.

Makat çatlağı için ameliyat seçenekleri nelerdir?

Kronik anal fissürler ameliyatları makat kaslarına Botulinum toksin (Botox®) enjeksiyonu ve internal anal sfinkterin bir bölümünün kesilmesidir (lateral internal sfinkterotomi). Her iki yöntem de anestezi altında ve ameliyathane koşullarında günübirlik cerrahi tarzında uygulanabilir, hastalar ek bir tıbbi rahatsızlığı olmadığı hallerde belli bir gözlem süresi sonunda kontrollerine gelmek üzere eve gönderilebilir. Bu yöntemlerle amaçlanan makat kaslarının gevşemesi, spazm ve ağrının azaltılması ile fissürün iyileşmesinin sağlanmasıdır. Makat kenarındaki deri takıntıları ameliyat esnasında alınabilir.

Tüm cerrahi yöntemler belli bir risk taşırlar ve hem Botox® enjeksiyonu hem de sfinkterotominin hastaların gaz ve dışkı kontrolünü etkileme potansiyeli vardır. Hangi yöntemin hangi durumlarda tercih edileceğini belirleyen muayene bulguları ve hastanın beklentileridir. Özellikle dışkı tutamama (anal inkontinens) sorunu yaşayanlar, makat kasları hasarlanmış kişiler (örn doğum travması) veya ishal atakları (Crohn hastalığı) olan bireylerde cerrahi sfinkterotomi genellikle ilk tercih olmayabilir. Ayrıca, makat kas basıncı düşük olan bireylerde alternatif olarak doku kaydırması (anoplasti) ile fissür yarasının iyileştirilmesi tercih edilebilir.

Botulinum toksin (Botox®) Enjeksiyonu

Botulinum toksin internal anal sfinktere enjekte edilerek makat kaslarının rahatlamasını ve anal fissürün iyileşmesini sağlar. Bu tedavi ile hastaların yaklaşık %50-80’inde tam iyileşme gözlenebilir. Uygulama ameliyathane koşullarında veya amacına uygun ekipmanların hazır bulun proktoloji ünitelerinde gerçekleştirilebilir. Tam iyileşme sağlanan hastalarda %40’a varan oranlarda tekrarlayabilir (nüks fissür). Bu hastalarda ikinci uygulama ile iyileşme gözlenebileceği gibi genellikle klasik ameliyat (sfinkterotomi) tercih edilir. Her ne kadar Botoks sonrasında kaslarda gelişen gevşeme teorik olarak geri dönüşümlü olsa da fonksiyonlarda kalıcı azalma gelişebileceği akılda tutulmalıdır.

Lateral internal sfinkterotomi

İç (internal) makat (anal) kasının (sfinkter) etkin ve kontrollü biçimde kesilmesi çok etkili bir ameliyat yöntemi olup kronik ve iyileşmeyen anal fissürlerde sık uygulanır. Tedavi başarısı geniş serilerde %90’ların üzerinde bildirilmiştir. Konusunda deneyimli bir cerrah tarafından uygulandığında nüks oranları oldukça düşüktür. Temel riski düşük oranlarda gaz ve dışkı kontrolünün etkilenmesidir. Sfinkterotomi olan hastaların yaşam kaliteleri iyileşmeyen fissürleri ile yaşamaya devam eden hastaların yaşam kalitelerinden belirgin olarak üstündür. Muayene bulgularının ayrıntılı değerlendirildiği iyi seçilmiş hasta gruplarında etkili bir tedavi seçeneğidir.

Tedavi sonrası dönem

Hastaların büyük bölümü birkaç gün sonra işlerine ve günlük hayatlarına devam edebilirler. Kremlerle veya ameliyatlardan sonra tam iyileşme için tedavi sonrasında 6-10 hafta geçmesi gerekebilir.  Ağrı ve kanama azaldıktan sonra düzenli bağırsak alışkanlıklarına devam edilmesi ve liften zengin beslenmeye özen gösterilmesi çok önemlidir. Sert veya sulu kıvamda dışkılama, nedbe (skar) gelişimi, internal anal kas spazmının devam etmesi durumlarında iyileşme gecikir.

  • Botoks enjeksiyonları kronik anal fissürlerin %50-80’inde iyileşme sağlar. Ancak, hastalarda %40’a varan oranlarda tekrarlama (nüks) görülebilir.
  • Sfinkterotomi hastaların %90’dan fazlasında başarılı olur ve nüks oranı (%5-10) çok düşüktür. Nadiren, bu tedavi sonrasında hastaların gaz veya dışkı kontrolünde zayıflama görülebilir.

Anal fissürler kolon kanserine neden olur mu?

Hayır. Ancak, devam eden yakınmaların (kanama vb) ayrıntılı değerlendirilmesi gerekir. Benzer yakınmaların görülebileceği durumlar dikkate alınarak ileri tetkikler, özellikle kolonoskopi yapılması gerekli görülebilir.

TOP