Anal Fistül Nedir?

Anal fistül, anal kanal ile anüs çevresindeki deri arasında gelişen anormal bir kanal veya tüneldir. Çoğu anal fistül, anal kanal çevresindeki bezlerde başlayan enfeksiyonun apse oluşturması ve apsenin boşalmasının ardından geride kalıcı bir kanal bırakmasıyla gelişir. Anal bölgede tekrarlayan akıntı, şişlik, hassasiyet, ağrı ve zaman zaman kanama görülebilir.

Fistülün seyri; kanalın anal sfinkter kaslarıyla ilişkisine, dallanma gösterip göstermemesine, daha önce apse veya fistül öyküsünün bulunmasına ve eşlik eden hastalıklara göre değişir.

Anal fistül yalnızca cilt yüzeyindeki küçük bir açıklık olarak değerlendirilmez. Kanalın başlangıç noktası çoğunlukla anal kanalın iç kısmında bulunur ve dış açıklık anüs çevresindeki deriye ulaşır. Bu nedenle dışarıdan görülen deliğin kapanması her zaman fistül kanalının tamamen ortadan kalktığını göstermez. Tedavi planında temel amaç enfeksiyonu kontrol altına almak, fistül kanalını yönetmek ve dışkı tutma işlevinde önemli rol oynayan anal sfinkter kaslarını mümkün olduğunca korumaktır.

Anal Fistül Nasıl Oluşur?

Anal kanalın içerisinde salgı üreten küçük bezler bulunur. Bu bezlerden birinin kanalının tıkanması ve enfekte olması, çevre dokularda apse gelişmesine yol açabilir. Apse, içinde iltihap bulunan sınırlı bir enfeksiyon odağıdır ve anal çevrede şiddetli ağrı, şişlik, kızarıklık veya ateş gibi belirtiler oluşturabilir.

Apse kendiliğinden boşalabilir veya cerrahi olarak drenaj gerektirebilir. Enfeksiyon düzeldikten sonra anal kanal ile cilt arasında kalan yol bazı kişilerde kapanmaz. Kanalın iç yüzeyinin kalıcı hale gelmesiyle anal fistül gelişebilir. Anal apseler ile anal fistüllerin yakın ilişkisi bu mekanizmadan kaynaklanır.

Her anal apse mutlaka fistüle dönüşmez. Benzer şekilde fistülü bulunan her kişide değerlendirme sırasında aktif apse görülmeyebilir. Fistül kanalının dış açıklığı zaman zaman kapanıp tekrar açılabilir. Bu durumda içeride sıvı ve enfekte materyal birikmesi yeni bir şişlik veya apse atağına neden olabilir.

Anal Fistülün Nedenleri

Anal Apse Ve Bez Enfeksiyonları

Anal fistüllerin önemli bir bölümü anal bezlerden kaynaklanan enfeksiyonlarla ilişkilidir. Enfeksiyon dokular arasında ilerlediğinde apse oluşur. Apse boşaldıktan sonra anal kanal ile deri arasında kalıcı bağlantı devam ederse fistül ortaya çıkar.

Fistülün oluşum mekanizmasını anlamak önemlidir çünkü yalnızca dış açıklığın varlığı değil, kanalın anal kanal içindeki başlangıç noktası ve sfinkter kaslarıyla ilişkisi de tedaviyi doğrudan etkiler.

Crohn Hastalığı

Crohn hastalığı sindirim sisteminde kronik inflamasyona yol açabilir ve bazı hastalarda perianal bölgede fistül gelişimine neden olabilir. Crohn hastalığına bağlı fistüller klasik bez enfeksiyonlarından kaynaklanan fistüllerden farklı özellikler gösterebilir.

Bu hastalarda birden fazla fistül kanalı, tekrarlayan apseler veya karmaşık fistül yapıları görülebilir. Tedavi yalnızca fistül kanalına yönelik cerrahi işlemden oluşmayabilir; bağırsaktaki inflamasyonun kontrolü de tedavi planının önemli bir parçasıdır. Bu nedenle Crohn hastalığıyla ilişkili anal fistüllerde medikal ve cerrahi yaklaşımlar birlikte değerlendirilebilir.

Daha Nadir Nedenler

Anal fistül daha seyrek olarak travma, bazı cerrahi işlemler, radyoterapi, malign hastalıklar veya belirli enfeksiyonlarla ilişkili gelişebilir. Özellikle olağan dışı yerleşimli, birden fazla kanala sahip, sürekli tekrarlayan veya standart tedavilere rağmen iyileşmeyen fistüllerde altta yatan nedenin ayrıntılı değerlendirilmesi önem taşır.

Anal Fistül Belirtileri

Anal fistül belirtileri fistülün aktif olarak akıntı yapıp yapmamasına ve beraberinde apse bulunup bulunmamasına göre değişebilir. En karakteristik bulgulardan biri anüs çevresindeki küçük bir açıklıktan tekrarlayan akıntıdır.

Akıntı sarı, iltihaplı veya kanlı olabilir. Sürekli ya da aralıklı şekilde görülebilir. Akıntının çevredeki ciltle uzun süre temas etmesi kaşıntı, tahriş ve nem hissine yol açabilir.

Anal fistülde görülebilecek belirtiler arasında şunlar bulunur:

• Anüs çevresinden tekrarlayan akıntı

• Makat çevresinde küçük bir delik veya açıklık

• Tekrarlayan şişlik

• Anal bölgede hassasiyet

• Otururken veya hareket sırasında ağrı

• Ciltte kızarıklık ve tahriş

• İç çamaşırında iltihaplı veya kanlı lekelenme

• Tekrarlayan anal apse atakları

• Apse geliştiğinde ateş veya genel rahatsızlık hissi

Belirtilerin zaman zaman kaybolması fistülün iyileştiği anlamına gelmeyebilir. Dış açıklık geçici olarak kapandığında akıntı durabilir ancak fistül kanalı devam ediyorsa içeride yeniden enfeksiyon ve apse oluşabilir.

Anal Fistül Ağrısının Özellikleri

Anal fistül her zaman sürekli ve yoğun ağrı oluşturmaz. Kanal açık olduğunda ve akıntı rahat şekilde dışarı çıkabildiğinde ağrı sınırlı kalabilir. Dış açıklık kapandığında ise salgı ve enfekte materyal kanal içinde birikebilir.

Bu durumda makat çevresinde giderek artan basınç, zonklama ve hassasiyet gelişebilir. Yeni bir apse oluşursa ağrı kısa süre içinde belirgin şekilde şiddetlenebilir.

Dışkılama sırasında ağrı görülebilse de anal fistül ağrısı ile anal fissür ağrısı aynı özellikleri taşımayabilir. Anal fissürde dışkılama sırasında başlayan ve sonrasında devam edebilen keskin ağrı daha karakteristikken fistülde akıntı, tekrarlayan şişlik ve apse öyküsü daha ön planda olabilir.

Anal Fistül İle Anal Apse Arasındaki İlişki

Anal apse ve anal fistül aynı hastalık sürecinin farklı dönemleri şeklinde ortaya çıkabilir. Apse akut enfeksiyon tablosunu ifade ederken fistül anal kanal ile deri arasında kalıcı hale gelen bağlantıyı tanımlar.

Apse sırasında bölgede şiddetli ağrı, hassas şişlik, kızarıklık ve bazen ateş görülebilir. Apse boşaldığında ağrı hızla azalabilir. Daha sonraki dönemde aynı bölgeden devam eden veya tekrar başlayan akıntı fistül varlığını düşündürebilir.

Aktif apse bulunduğunda öncelik enfeksiyon odağının uygun şekilde boşaltılmasıdır. Her apse drenajı sırasında fistül kanalına yönelik kesin işlem uygulanması uygun olmayabilir. Kanalın anatomisi ve sfinkterlerle ilişkisi tedavi kararında belirleyici rol oynar.

Anal Fistül Türleri

Anal fistüller yalnızca dış görünüşlerine göre sınıflandırılmaz. Kanalın iç ve dış anal sfinkter kaslarıyla ilişkisi tedavi açısından daha önemlidir.

İntersfinkterik Fistül

İntersfinkterik fistül internal sfinkteri geçerek iki sfinkter arasındaki alanda ilerler ve cilde açılır. Eksternal sfinkter kasının içinden geçmez. En sık karşılaşılan anatomik fistül tiplerinden biridir.

Transsfinkterik Fistül

Transsfinkterik fistül hem internal hem de eksternal anal sfinkter kaslarının içinden geçerek perianal deriye ulaşır. Kanalın eksternal sfinkterin ne kadarını içerdiği, uygulanabilecek cerrahi yöntemin belirlenmesinde önem taşır.

Suprasfinkterik Fistül

Suprasfinkterik fistül iki sfinkter arasından yukarı doğru ilerler, daha sonra sfinkter kompleksinin üzerinden geçerek aşağı yönelir ve cilde açılır. Anatomik yapısı nedeniyle daha karmaşık bir tedavi planı gerektirebilir.

Ekstrasfinkterik Fistül

Ekstrasfinkterik fistül klasik anal bez kaynaklı fistüllerden farklı bir yol izleyebilir ve sfinkter kompleksinin dışından ilerleyerek rektuma ulaşabilir. Bu tip fistüllerde altta yatan nedenin ayrıntılı şekilde araştırılması önem taşır.

Basit Ve Kompleks Anal Fistül Ayrımı

Anal fistüller klinik değerlendirmede basit ve kompleks olarak da sınıflandırılabilir.

Basit fistüllerde kanal genellikle daha yüzeysel seyir gösterir ve anal sfinkter kaslarının sınırlı bir bölümünü içerir. Kompleks fistüllerde ise kanal daha yüksek seviyeden geçebilir, sfinkter kaslarının önemli bir bölümünü içerebilir, dallanabilir veya daha önce yapılan tedavilerden sonra tekrarlayabilir.

Crohn hastalığıyla ilişkili fistüller, at nalı biçiminde uzanan fistüller, bazı tekrarlayan fistüller ve dışkı tutma fonksiyonunu etkileyebilecek anatomik özelliklere sahip fistüller de kompleks grupta değerlendirilebilir.

Bu ayrım yalnızca hastalığın adlandırılması açısından değil, uygulanacak cerrahi yöntemin belirlenmesi açısından da önemlidir.

Anal Fistül Tanısı

Anal fistül tanısı hastanın yakınmalarının değerlendirilmesi ve fizik muayene ile başlar. Daha önce anal apse geçirilip geçirilmediği, akıntının ne kadar süredir devam ettiği, şişlik ve ağrının tekrarlayıp tekrarlamadığı değerlendirilir.

Muayenede anüs çevresindeki dış fistül açıklığı görülebilir. Açıklıktan akıntı gelebilir veya çevresinde granülasyon dokusu bulunabilir. Bazı fistüllerde dış açıklık geçici olarak kapanmış olabilir; bu nedenle muayenede belirgin bir açıklığın görülmemesi fistülü her koşulda dışlamaz.

Anal kanal ve rektumun değerlendirilmesi fistülün iç açıklığı ve eşlik eden hastalıklar açısından bilgi sağlayabilir. Kompleks veya tekrarlayan fistüllerde anatomiyi ayrıntılı olarak ortaya koymak tedavi planı açısından daha önemli hale gelir.

Anal Fistülde Görüntüleme Yöntemleri

Her anal fistül hastasında rutin görüntüleme gerekmez. Basit ve klinik olarak belirgin fistüllerde muayene yeterli bilgi sağlayabilir. Buna karşılık tekrarlayan fistüllerde, kompleks anatomiden şüphelenildiğinde, gizli apse düşünüldüğünde, bağışıklık sistemi baskılanmış kişilerde veya Crohn hastalığıyla ilişkili fistüllerde görüntüleme yöntemleri kullanılabilir.

Pelvik manyetik rezonans görüntüleme, fistül kanalının yönünü, yan dalları, apse odaklarını ve sfinkter kaslarıyla ilişkisini ortaya koymada kullanılabilir. Endoanal ultrason da belirli hastalarda fistül anatomisinin değerlendirilmesine katkı sağlayabilir.

Görüntüleme yönteminin seçimi fistülün özelliklerine ve klinik bulgulara göre yapılır.

Anal Fistül Kendiliğinden İyileşir Mi?

Kronik hale gelmiş anal fistüllerde kalıcı kanalın kendiliğinden tamamen kapanması beklenen bir seyir değildir. Dış açıklığın geçici olarak kapanması veya akıntının bir süre kesilmesi fistül kanalının ortadan kalktığı anlamına gelmeyebilir.

Kanalın dış ucu kapanırken iç açıklık devam ederse içeride yeniden enfeksiyon oluşabilir. Bu durum tekrarlayan şişlik, ağrı veya apseye neden olabilir.

Anal fistülün tedavisinde yaklaşım kanalın anatomisine, belirtilere, sfinkter kaslarıyla ilişkisine, daha önce geçirilmiş işlemlere ve varsa eşlik eden bağırsak hastalığına göre belirlenir.

Anal Fistül Tedavisinin Temel Amaçları

Anal fistül tedavisinde yalnızca kanalın kapatılması hedeflenmez. Tedavinin iki önemli amacı bulunur: fistül ve enfeksiyonun kontrol altına alınması ile anal sfinkter fonksiyonunun korunması.

Sfinkter kasları gaz ve dışkı kontrolünde temel rol oynar. Bu nedenle fistül kanalının bu kasların ne kadarını geçtiği tedavi yöntemini doğrudan etkiler. Yüzeysel bir fistül için uygun olan yöntem, yüksek seviyeden geçen kompleks bir fistülde aynı şekilde kullanılamayabilir.

Cerrahi plan kişiye özgü anatomi dikkate alınarak oluşturulur.

Fistülotomi

Fistülotomi, fistül kanalının üzerinin açılarak kanalın açık bir yara haline getirilmesini ve dokunun tabandan başlayarak iyileşmesini amaçlayan cerrahi yöntemdir.

Basit ve düşük seviyeli fistüllerde, özellikle sfinkter kasının küçük bir bölümünü içeren uygun vakalarda etkili seçeneklerden biridir. Fistülotomi sonrası dışkı kontrolünün korunması açısından işlemin ne kadar sfinkter dokusu içereceği önem taşır. Yüksek veya kompleks fistüllerde daha fazla sfinkter kasının kesilmesi dışkı kontrolünde bozulma riskini artırabileceği için farklı yöntemler tercih edilebilir.

Seton Uygulaması

Seton, fistül kanalının içinden geçirilen cerrahi bir materyaldir. Özellikle sfinkter kaslarını önemli ölçüde içeren veya aktif enfeksiyon bulunan kompleks fistüllerde kullanılabilir.

Drenaj setonu kanalın açık kalmasını sağlayarak sıvı ve iltihabın dışarı akmasına yardımcı olur. Böylece tekrarlayan apse oluşma riskinin kontrol altına alınması amaçlanır. Bazı kompleks fistüllerde seton tedavinin ilk aşamasını oluşturur ve daha sonra farklı bir cerrahi işlem uygulanabilir.

Setonun türü ve ne kadar süre kalacağı fistülün anatomisine ve planlanan tedavi yaklaşımına göre değişir.

LIFT Yöntemi

LIFT, sfinkter kaslarını mümkün olduğunca korumayı amaçlayan yöntemlerden biridir. İşlem sırasında fistül kanalı iki anal sfinkter arasındaki alanda bulunur, bağlanır ve ayrılır.

Özellikle belirli transsfinkterik fistüllerde değerlendirilebilir. Yöntemin uygunluğu kanalın yapısına, daha önce uygulanmış işlemlere ve eşlik eden hastalıklara göre değişir. Kompleks fistüllerde tek bir tekniğin her hasta için aynı başarı düzeyine sahip olması beklenmez.

İlerletme Flebi

İlerletme flebi, fistülün iç açıklığını kapatırken sfinkter kasını kesmekten kaçınmayı amaçlayan cerrahi seçeneklerden biridir. Fistül kanalının iç açıklığı kapatılır ve bölgenin üzerine rektal dokudan hazırlanan bir doku parçası ilerletilir.

Yüksek veya kompleks fistüllerde, özellikle fistülotominin sfinkter fonksiyonu açısından uygun görülmediği durumlarda değerlendirilebilir. Başarı oranı fistülün nedeni, doku özellikleri, daha önce geçirilmiş işlemler ve eşlik eden hastalıklar gibi birçok faktörden etkilenebilir.

Endoskopik Ve Lazer Tabanlı Yöntemler

Anal fistül tedavisinde fistül kanalının içerisinden görüntüleme sağlayan endoskopik teknikler ve fistül kanalını enerji kullanarak kapatmayı amaçlayan lazer yöntemleri de kullanılabilmektedir.

Bu yöntemların önemli avantajlarından biri sfinkter kaslarına verilen zararı azaltmayı hedeflemeleridir. Bununla birlikte kısa dönem sonuçları ile uzun dönem iyileşme ve tekrarlama oranları aynı düzeyde kanıtlanmış değildir. Güncel cerrahi yaklaşımda bu tekniklerin uygunluğu fistül anatomisine ve hastanın özelliklerine göre değerlendirilir.

Anal Fistül Ameliyatı Sonrası İyileşme

İyileşme süresi uygulanan cerrahi yönteme, fistülün basit veya kompleks olmasına, yaranın büyüklüğüne ve kişinin genel sağlık durumuna bağlıdır.

Fistülotomi sonrasında açık bırakılan yaranın tabandan yüzeye doğru iyileşmesi zaman alabilir. İlk günlerde bölgede ağrı, hassasiyet ve sınırlı miktarda akıntı görülebilir. Seton bulunan hastalarda ise materyal çevresinde bir süre drenaj devam edebilir.

Dışkılama düzeninin korunması ve bölgenin temiz tutulması yara bakımı açısından önem taşır. Ameliyat sonrası dönemde giderek artan ağrı, yeni gelişen belirgin şişlik, ateş, kötü kokulu yoğun akıntı veya genel durum bozukluğu enfeksiyon açısından değerlendirme gerektirebilir.

Anal Fistül Tekrarlayabilir Mi?

Anal fistül tedaviden sonra tekrarlayabilir. Tekrarlama riski fistülün anatomisi ve uygulanan yöntemle yakından ilişkilidir.

Fistül kanalının dallanması, iç açıklığın tespit edilememesi, kompleks fistül yapısı, daha önce geçirilmiş fistül ameliyatları veya Crohn hastalığı gibi durumlar tedavi sürecini güçleştirebilir. Basit ve yüzeysel fistüller ile yüksek seviyeli, çok dallı veya tekrarlayan fistüllerin seyri aynı değildir.

Bu nedenle anal fistülde yalnızca dış açıklığın kapandığını görmek yeterli değerlendirme sağlamaz. Kanalın tamamının ve varsa yan uzantıların kontrol altında olması önem taşır.

Anal Fistülün Günlük Yaşama Etkileri

Anal fistül yalnızca fiziksel ağrıya yol açmaz. Sürekli veya tekrarlayan akıntı iç çamaşırında lekelenme, kötü koku, cilt tahrişi ve günlük yaşamda rahatsızlık oluşturabilir.

Uzun süre oturmak, egzersiz yapmak veya dışkılama bazı dönemlerde yakınmaları artırabilir. Tekrarlayan apseler ise ani ağrı ve şişlik nedeniyle günlük aktiviteleri belirgin şekilde etkileyebilir.

Belirtilerin şiddeti fistülün büyüklüğüyle her zaman paralel değildir. Küçük görünen bir dış açıklığın altında daha uzun veya dallanmış bir fistül kanalı bulunabilir.

Anal Fistülde Acil Değerlendirme Gerektiren Durumlar

Anal fistül çoğu zaman kronik seyir gösterse de beraberinde yeni bir apse gelişmesi daha hızlı tıbbi değerlendirme gerektirebilir.

Özellikle makat çevresinde kısa sürede büyüyen ve giderek daha ağrılı hale gelen şişlik, belirgin kızarıklık, yüksek ateş, titreme veya genel durum bozukluğu aktif enfeksiyonla ilişkili olabilir.

Akıntının aniden kesilmesine rağmen ağrı ve şişliğin artması da fistül dış açıklığının kapanarak içeride yeni bir apse geliştiğini düşündürebilir. Bu belirtilerin varlığında durumun yalnızca kronik fistül yakınması olarak değerlendirilmemesi önemlidir.

Anal Fistülün Klinik Seyri

Anal fistül tek tip seyreden bir hastalık değildir. Bazı hastalarda tek ve yüzeysel bir kanal bulunurken bazı hastalarda fistül sfinkter kaslarının içinden geçebilir, birden fazla kola ayrılabilir veya tekrarlayan apse odaklarıyla birlikte görülebilir.

Tedavinin planlanmasında dış açıklığın görünümünden daha fazlası değerlendirilir. Fistülün iç açıklığının yeri, kanalın uzunluğu ve yönü, sfinkter kaslarıyla ilişkisi, daha önce geçirilmiş anal cerrahiler, dışkı kontrolünün mevcut durumu ve eşlik eden Crohn hastalığı gibi faktörler birlikte ele alınır.

Bu anatomik farklılıklar nedeniyle anal fistül tedavisinde her hastaya uygulanabilecek tek bir standart cerrahi yöntem bulunmaz. Basit fistüllerde fistülotomi uygun bir yaklaşım olabilirken sfinkter kaslarının daha büyük bölümünü içeren kompleks fistüllerde kasları korumayı hedefleyen seton, LIFT, ilerletme flebi veya seçilmiş diğer teknikler gündeme gelebilir. Tedavi yaklaşımının temelini fistül kanalının kontrolü ile anal sfinkter fonksiyonunun korunması arasındaki denge oluşturur.